Există un deficit de tratamente farmacologice pentru adictii. Cu exceptia substitutelor de opiacee sau de nicotină, a naltrexonei și disulfiramului în alcoolism, tratamentul dependențelor este în primul rând unul psihoterapeutic. Chiar și rezultatele promițătoare ale psihedelicelor în tratamentul dependențelor se petrec de fapt în cadrul unor ședințe psihoterapeutice asistate de medicație, mai degrabă decât după modelul clasic al scrierii unei rețete. De aceea, mai mult decât în alte subspecialități ale psihiatriei, în adictologie psihoterapia este regină.
- prezentare susținută în cadrul congresului No Addict, Iași, 2020.
Titlul acestei prezentări este voit provocator, a vorbi și a tăcea excluzându-se reciproc. Asta dacă nu luăm în considerare faptul că multe lucruri se comunică dincolo de cuvinte. Dar nu despre limbajul și comunicarea non-verbală aș dori să vorbesc astăzi. Mai degrabă, aș dori să vă provoc la un exercițiu de reflecție cu privire la posibilitatea (de neimaginat pentru unii) ca terapeutul să tacă. Poate că în alte arii ale psihoterapiei, tăcerea psihoterapeutului ar putea fi încuviințată, dar în intervențiile psihoterapeutice în adicții, cum ar putea să se întâmple așa ceva? Oamenii cu dependențe vin la noi pentru răspunsuri, membrii familiilor acestora ne abordează pentru îndrumare, toată practica de inspirație cognitiv-comportamentală ne-a dotat cu unelte și instrumente pe care ar trebui să i le comunicăm pacientului, să-l învățăm să “pescuiască” singur în apele tulburi ale propriilor pulsiuni de a consuma, de a recădea. Cum să taci când toți vin să le vorbești?
În urmă cu câțiva ani, țineam un curs despre psihoterapia dependențelor pentru studenții unei școli de psihoterapie. Erau cu toții oameni tineri, foarte inteligenți și absorbiseră cu încredere toate informațiile despre teoriile apariției și dezvoltării bolilor psihice, despre strategii și scheme de intervenție. Cu tot acest bagaj de cunoștințe, în momentul când îi invitam în scaunul de terapeut în cadrul jocului de rol, o teamă teribilă venea peste ei: Și acum, ce spun? Pe de o parte, fiecare avea ideea că trebuie să aibă un răspuns pregătit, cu cât mai clever, mai pătrunzător, mai inspirat, cu atât mai bine. Pe de altă parte, niciunul nu putea să conceapă posibilitatea de a nu spune nimic. Liniștea era cea mai înspăimântătoare posibilitate, liniștea care era probabil asimilată neștiinței, blocării, lipsei de resurse și de idei, eșecului, poate chiar lipsei de inteligență și de pregătire.
Se spune că una din primele paciente ale doctorului Freud l-ar fi apostrofat pe tânărul practician că vorbește prea mult și că nu poate din cauza verbozității lui să-și audă propriile gânduri. Tăcerea psihoterapeutului a devenit astfel sinonimă cu practica psihanalizei. Dar cum aproape nimeni nu mai este psihanalist în zilele noastre, nu apare pericolul să aruncăm bebelușul o dată cu apa de îmbăiat? Liniștea, un atribut esențial și căutat al spațiului pe care oamenii îl populează, nu poate fi un atribut al unei școli psihoterapeutice, ci o calitate și un element ale relației care se stabilește în cabinetul de psihoterapie.
În urmă cu aproape zece ani, pe vremea când lucram în spitalul de psihiatrie, mi s-a repartizat un pacient al cărui diagnostic la internare era legat de consumul de alcool. L-am invitat în cabinet, i-am oferit un scaun în fața biroului și am așteptat. În spatele său, doi colegi în primul an de rezidențiat, abia intrați în lumea psihiatriei de spital, așteptau cu nerăbdare, îmi imaginez, interacțiunea. Timp de 50 de minute pacientul nu a scos absolut niciun cuvânt. Colegii rezidenți, au plecat după ceva timp să-și termine foile și alte treburi clinice în timp ce eu am rămas în contact cu această prezență tăcută. Nu era o tăcere absentă, detașată de realitate. O simțeam foarte puternic, era o tăcere ostilă. Omul acela ura că se află acolo și probabil mă ura și pe mine. La sfârșit, am spus singurele cuvinte din acea întâlnire – timpul s-a terminat! – omul s-a ridicat și a ieșit. La puțin timp, s-a externat. Nu am niciun indiciu despre cum a receptat el acel eveniment. Pentru mine, însă, a reprezentat o experiență extremă a tăcerii, un antrenament extrem, dacă vreți, pentru tăceri mai puțin opresive și mai productive în cabinetul de psihoterapie din ambulator. Spitalul este, într-adevăr, o probă de foc și o școală de neînlocuit pentru un practician.
Cu unele excepții, parcursul unei prime întâlniri în cabinetul de psihoterapie cu o persoană care vine pentru o problemă legată de o dependență se petrece astfel: persoana formulează destul de repede problema cu care se confruntă – alcoolul, jocurile de noroc, droguri, etc. Oferă unele date de context (cine l-a recomandat, cu ce s-a confruntat în ultima perioadă ca urmare a comportamentului de consum), după care se oprește. Din punctul său de vedere, el și-a făcut datoria, a venit, și-a recunoscut problema. Acum așteaptă ca eu să-i spun ce să facă. Să se lase, evident (nu asta recomandă toți doctorii?), dar cum? Când se întâmplă să amintesc oamenilorcă sunt un fost consumator dependent de nicotină și că sunt în prezent abstinent, invariabil, prima întrebare este – și cum te-ai lăsat? Este probabil în firea noastră să căutăm scurtături, soluții gata probate, fără efortul de a mai defini problema. Ori, în experiența mea, două lucruri sunt valabile fără excepție în adicție:
- Nu există 2 dependențe la fel, deci nimeni nu poate să-ți ofere din soluțiile sale
- Soluția se găsește tocmai în încercarea de a defini problema – a gândi despre mecanismele propriei adicții este ceea ce te eliberează de puterea ei.
(Cunosc povești despre oameni care au realizat o schimbare bruscă, oprindu-se peste noapte din fumat sau din băut. În opinia mea, aceștia au făcut schimbarea fie ca urmare a unui proces mai mult sau mai puțin asumat și conștientizat de auto-reflecție sau de auto-terapie, fie sunt în situația fiarei sălbatice care, prinzându-și piciorul în capcană, își auto-amputează membrul captiv și se eliberează cu prețul schilodirii.)
Așadar, când persoana aflată în cabinet așteaptă ca eu să-i spun ce să facă, tac nu pentru că vreau să fiu interesant sau să creez tensiune, ci pur și simplu pentru că nu știu. Este puțin probabil să repet experiența de la spital și să tac până la capăt – dau din cap, aștept, eventual spun ceva cum ar fi – Se pare că așteptați ceva de la mine. Terapia începe din acel moment de ușoară confuzie și de realizare a pacientului că nimic nu este pre-știut.
Liniștea nu trebuie sa fie neapărat reținerea de la cuvânt a terapeutului, ea poate lua forma reținerii de la soluții, de la îndemnuri (Hai că poți!), de la apostrofări, judecăți, superiorități. Liniștea poate lua forma apelativului dumneavoastră, chiar dacă în fața ta stă un puști de 15 ani care crede că marijuana este răspunsul la toate problemele lumii. Liniștea poate fi atunci când, după o lungă listă de nenorociri cauzate de alcool, care ar fi de ajuns să facă orice om așa zis normal să nu mai pună vreodată gura pe pahar, să te uiți fără să clipești la persoana din fața ta și să întrebi – și ce doriți să faceți în legătură cu această situație? Sunt conștient că poate lărgesc nepermis de mult sensul cuvântului liniște, dar o fac referindu-mă la acea parte din noi, cei care lucrăm în acest domeniu, acea parte din noi așadar care crede că știe și vrea să le împărtășească și altora (nu doar în cabinet, dar și în ziare, la televizor) din înțelepciunea sa. Acea parte trebuie să învețe să tacă.
Liniștea pe care terapeutul o construiește în cabinetul său devine un model pentru pacientul care vrea să-și recâștige capacitatea de a construi liniștea în propriul cap. Mintea unui consumator dependent nu tace aproape niciodată. Mulți dintre ei consumă tocmai pentru a reuși să facă liniște în propriul cap – să poată dormi, să se poată relaxa, să poată auzi lumea din jur fără constantul asalt al propriilor gânduri și ruminații. Nu de tânărul care vă va descrie primul său contact cu un drog oarecare ca fiind foarte tare, o mie de orgasme, etc.. să vă îngrijorați. Ci de cel care vă va spune că după ce a consumat, pentru prima oară în viața lui a simțit că s-a făcut liniște în jurul său.
De asemenea, liniștea pe care terapeutul o construiește în cabinetul său permite pacientului să trăiască experiența plictiselii. Este un lucru bine știut că plictiseala este una din situațiile cele mai frecvente care determină recăderea. Adam Philips, într-un eseu despre plictis, definește această trăire ca așteptarea unei dorințe. Copilul, dacă este lăsat, întâlnește plictiseala și aceasta îl obligă să se uite înăuntrul său pentru a genera dorințe noi – astfel se naște imaginația, capacitatea de simbolizare, creativitatea și nevoia de a te lipi de ceilalți. Copilul care trăieșe experiența unui mediu de abuz – fie un abuz prin prea puțin, fie un abuz prin prea mult – nu ajunge, din păcate pentru el, să se plictisească. Plictiseala este un lux pentru copilul aflat mereu la pândă, așteptând pericole. Plictiseala este o pedeapsă pentru copilul părinților a căror avere le permite să cumpere noi metode de distracție și de distragere. Astfel, fie prinț, fie cerșetor, copilul devine o păpușă cu cheie, o cheie pe care cineva o întoarce aruncând mereu către el stimuli, un creier hiperactiv care trăiește într-o realitate hiper-reală.
În final, aș dori să mai fac o ultimă conexiune la liniște. Într-o corespondență (1950), Bill Willson, întemeietorul mișcării Alcoolicilor Anonimi, afirma că există o strânsă legătură între formula sa de întâlniri ale alcoolicilor și mișcarea Quack-erilor, o sectă protestantă creștină cunoscută în primul rând pentru o practică unică – membrii săi se reunesc în cadrul unor întâlniri unde toți sunt egali și toți stau împreună în liniște, așteptând ca ceva dincolo de ei sau dinlăuntrul lor, spiritul divin să-i spunem, să-i miște să spună ceva.
Psihoterapia dependențelor trebuie, fără doar și poate, să fie mai mult decât o așteptare a spiritului lui ”God-ot”. Există un loc pentru interviul motivațional și pentru instrumentele cognitiv-comportamentale. Dar nimic nu se va mișca în absența acelei liniști în care se poate începe a se discerne mișcarea lăuntrică. Așa că închei cu acest îndemn către colegii aflați la început de drum sau cei care se tem că nu au ce să le spună pacienților care așteaptă de la ei să spună ceva, să le ofere o soluție – data viitoare când vă aflați în această situație, tăceți fără teamă și fără de rușine! Așteptați, observați ce se întâmplă. Și poate unul dintre voi, terapeut sau pacient, se va simți mișcat să spună ceva. Porniți de acolo!